Plano de Saúde Negou Cobertura ou Cirurgia? Direitos e Como Pedir Liminar
Receber a negativa do plano de saúde para uma cirurgia, exame ou tratamento indicado pelo médico é uma das situações mais angustiantes que um consumidor pode viver. Muitas dessas negativas são consideradas abusivas pela ANS e pelos tribunais, e há caminhos rápidos para tentar reverter a recusa, inclusive com pedido de liminar quando há urgência. O resultado, porém, depende do contrato, da indicação médica e das provas de cada caso.
O que é
Negativa de cobertura é a recusa da operadora em autorizar ou custear procedimento, exame, internação, medicamento ou material. As justificativas mais comuns são “fora do rol da ANS”, carência, doença preexistente, tratamento experimental ou off-label, rede credenciada indisponível e limitação de dias de internação. Os contratos de plano de saúde são regidos pela Lei 9.656/1998 e pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ), salvo os de autogestão.
Quando você tem direito
- Negativa de procedimento previsto no rol da ANS
- Negativa de tratamento fora do rol com indicação médica fundamentada e evidência científica
- Negativa em urgência ou emergência, ou carência acima de 24 horas nesses casos
- Negativa de tratamento oncológico, quimioterapia ou medicamento durante internação
- Recusa de próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico
- Limitação de dias de internação, inclusive em UTI (Súmula 302 do STJ)
- Negativa por doença preexistente sem exame prévio ou prova de má-fé
- Demora acima dos prazos máximos de autorização da ANS
Documentos necessários
- Carteirinha e contrato do plano de saúde
- Pedido e relatório médico detalhado, com CID, justificativa e urgência
- Exames e laudos que comprovem a necessidade
- Negativa por escrito da operadora (pode ser exigida por lei)
- Protocolos de atendimento e reclamação na ANS
- Comprovantes de pagamento das mensalidades
- Orçamentos ou notas fiscais, se houve pagamento particular
Prazos
A operadora deve responder dentro dos prazos máximos da ANS (até 21 dias úteis para cirurgias eletivas e alta complexidade; imediato na urgência). A negativa deve ser informada por escrito quando o consumidor pedir, em até 24 horas. Não há prazo para ajuizar a ação de cobertura enquanto houver necessidade; pedidos de reembolso e indenização devem ser feitos o quanto antes para evitar discussões de prescrição.
Perguntas frequentes
O que fazer quando o plano nega?
Peça a negativa por escrito com o motivo, reúna o relatório médico e registre reclamação na ANS. Se houver urgência, procure um advogado para avaliar o pedido de liminar.
O plano pode negar procedimento fora do rol da ANS?
Pode, em alguns casos. Pela Lei 14.454/2022 e pelos critérios fixados pelo STF na ADI 7.265, a cobertura fora do rol depende de prescrição médica, ausência de alternativa no rol, evidência científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa.
Quanto tempo demora para sair a liminar?
Não há prazo fixo. Pedidos urgentes costumam ser analisados com prioridade, e em situações de risco de vida podem ser levados ao plantão judiciário. O tempo depende do juízo e do caso.
O plano pode exigir carência numa emergência?
Não acima de 24 horas. A Súmula 597 do STJ considera abusiva cláusula que imponha carência maior em urgência e emergência.
Posso fazer o procedimento particular e cobrar depois?
Em situações de urgência ou negativa indevida, é possível pedir reembolso. Guarde notas, recibos, relatório médico e a negativa da operadora.
O plano pode cancelar meu contrato porque entrei na Justiça?
Não. Planos individuais só podem ser rescindidos por fraude ou inadimplência acima de 60 dias, com notificação prévia. Retaliação pode gerar nova discussão judicial.
Quanto custa entrar com ação contra o plano?
Causas de até 40 salários mínimos podem tramitar no Juizado Especial Cível, sem custas em primeiro grau. Casos complexos, que exijam perícia, costumam ir à Justiça comum.
Tenho direito a danos morais?
Pode haver, especialmente quando a negativa indevida ocorre em urgência ou agrava o sofrimento do paciente. Não há valor garantido: o juiz avalia cada caso.
Riccio Advocacia · Dr. Gilberto Riccio · OAB/BA 46.638 · WhatsApp